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Anemia: gestione in sala operatoria

Definizione di Anemia

L’anemia è definita come una condizione fisiologica caratterizzata dalla riduzione della massa eritrocitaria circolante, a cui consegue una riduzione anche severa della capacità di trasporto di ossigeno ai tessuti da parte del sangue.

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce l’anemia come un livello di emoglobina (Hb) inferiore a 13 g/dL negli uomini adulti (15 anni e oltre) e inferiore a 12 g/dL nelle donne non gravide adulte, riconoscendo comunque che questi valori sono stati scelti in modo arbitrario.

Prevalenza dell’anemia nei pazienti chirurgici

La prevalenza di anemia nei pazienti chirurgici è piuttosto variabile per una serie di motivi. Innanzitutto a causa dei diversi criteri impiegati per la definizione dell’anemia stessa ma anche per l’eterogeneità delle popolazioni prese in considerazione e, naturalmente, anche per i diversi tipi di intervento chirurgico considerati.

Negli studi pubblicati più di recente, cioè dopo l’anno 2000, l’anemia preoperatoria è generalmente riscontrata nel 34% dei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia non cardiaca, nel 46% di quelli sottoposti ad interventi al colon-retto, nel 25-45% dei soggetti sottoposti a interventi all’anca e al ginocchio, nel 46% dei pazienti anziani sottoposti a chirurgia ortopedica in regime di urgenza e nel 75 % dei pazienti con carcinoma del colon avanzato sottoposti a colectomia.

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Va comunque sottolineato che la grande eterogeneità delle popolazioni studiate, può influire sui dati medi riportati poiché sanguinamento ed emorragia sono attesi nelle procedure chirurgiche più complesse ed invasive (cardiache, ortopediche, ginecologiche e tumorali) rispetto a quelle ad invasività più contenuta.

Inoltre, i pazienti anziani e quelli con comorbilità (insufficienza renale, tumori, insufficienza cardiaca e diabete mellito) sono caratterizzati da un aumentato rischio di anemizzazione.

I pericoli dell’Anemia

I pericoli dell’anemia possono essere gravi ed immediati e devono essere tenuti in considerazione principalmente per gli effetti negativi sulla capacità di trasporto di ossigeno ai tessuti da parte del sangue.

Vi sono prove per cui, in soggetti sani, l’organismo sia in grado di tollerare il raggiungimento anche acuto di valori di Hb pari a 5 g / dL senza evidenti segni di ipossia tissutale.

Ciò è dovuto a diversi meccanismi di compenso che riescono, nei pazienti anemici, a mantenere l’apporto di ossigeno ai tessuti.

Sebbene questi meccanismi siano altamente efficaci, tutti hanno dei limiti che, prima o poi, vengono raggiunti man mano che il livello di Hb diminuisce.

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Raggiunto tale limite, il trasporto di ossigeno non è più adeguato a soddisfare le necessità metaboliche delle cellule con conseguente innesco del metabolismo anaerobico-> ischemia-> danno e morte cellulare.

Ciò nonostante, è importante ricordare che la suscettibilità degli individui (e dei diversi organi) agli effetti dell’anemia è soggetta a variazioni individuali anche significative.

Infatti, i pazienti critici possono avere un consumo di ossigeno più elevato a livello cellulare e quindi essere caratterizzati da un livello di Hb critico più elevato.

Lo stesso dicasi per i soggetti con malattie cardiache che, anche se in condizioni cliniche stabili, potrebbero essere a rischio a causa di una minore efficienza dei loro meccanismi di compensazione dell’anemia.

Insieme all’aumento della performance cardiaca, l’aggiustamento dell’estrazione cellulare dell’ossigeno da Hb è una delle strategie utilizzate dai tessuti per adattarsi all’anemia. Tuttavia, tale meccanismo non è lo stesso in tutti i tessuti.

Per esempio, in condizioni fisiologiche normali, le cellule del miocardio hanno una capacità di estrazione dell’ossigeno molto alta il che lascia meno spazio per un aumento di tale meccanismo di compenso in caso di anemia.

Di conseguenza, nei pazienti con cardiopatia ischemica, il margine di sicurezza è ridotto lasciandoli con un minor potenziale di compenso. Un altro organo caratterizzato da una elevata suscettibilità all’ipossia è il rene. A tale proposito esistono vari studi che sottolineano un aumentato rischio di danno renale acuto associato ad anemia perioperatoria.

La presenza di anemia dovrebbe allertare i medici circa il rischio concreto di complicanze perioperatorie e la sua presenza dovrebbe essere tra i fattori presi in considerazione prima di un intervento chirurgico durante la fase di valutazione del rischio operatorio.

Trasfusioni ed eventi avversi

Tuttavia, i pericoli dell’anemia perioperatoria non sono solo legati alle sue conseguenze fisiopatologiche.

Infatti, la comparsa l’anemia determina una maggiore possibilità di dover ricorrere alla trasfusione di globuli rossi che, di per sé, è associata ad eventi ed esiti avversi.

Trasfusioni ed eventi avversi in situazione perioperatoria: la comparsa di #Aanemia determina una maggiore possibilità di dover ricorrere alla trasfusione di globuli rossi. click to Tweet

Le complicanze associate alla trasfusione di sangue che si verificano immediatamente prima, durante o dopo l’intervento chirurgico includono, ma non sono le sole, il rischio di trasmissione di malattie infettive, l’immuno-modulazione con conseguente riduzione della competenza immunitaria ed aumento del rischio di infezioni perioperatorie, complicanze cardiovascolari come il sovraccarico volemico, il danno polmonare trasfuzione-correlato (TRALI), reazioni immunitarie legate ad antigeni trasfusionale, reazioni graft versus host e varie altre.

Deve l’anemia fare parte della valutazione preoperatoria del rischio chirurgico?

Sebbene le prove a supporto del fatto che l’anemia pre-operatoria sia associata quanto ad un aumento delle trasfusioni durante e dopo l’intervento, quanto ad un aumento della morbilità e mortalità siano evidenti e molteplici, molti pazienti continuano a giungere anemici in sala operatoria senza che prima venga operata una ottimizzazione di tale loro condizione.

Deve l' #Anemia fare parte della valutazione perioperatoria del rischio chirurgico da parte dell' #Anestesista? click to Tweet

Inoltre ancora troppo spesso il livello di Hb viene misurato solo pochi giorni prima dell’intervento chirurgico quando cioè rimane poco tempo a disposizione per eventuali interventi correttivi. Una delle ragioni di questa contraddizione potrebbe risiedere nella convinzione ancora diffusa che l’anemia sia facilmente correggibile mediante la trasfusione.

Da ciò deriva la diffusa ed erronea percezione che lo stato anemico pre-operatorio non rappresenti un problema che debba necessariamente essere affrontato prima dell’intervento chirurgico.

Al contrario, la valutazione preoperatoria fornisce un’opportunità per il riconoscimento e per la gestione proattiva dell’anemia in modo che essa, se non evitata, possa essere comunque gestita in modo da ridurre il numero di trasfusioni di sangue necessarie nel peri-operatorio.


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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Prof. Gianni Biancofiore: “Gestione peri-perioperatoria del paziente anemico” (ANNO 2018)
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