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ARDS: Sindrome da Distress Respiratorio Acuto

Cos’è la Sindrome da Distress Respiratorio?

Ad oggi, circa il 5% dei pazienti ospedalizzati e ventilati meccanicamente, presenta i criteri diagnostici per l’ARDS. In generale è definita dalla comparsa in acuto di ipossiemia e infiltrati polmonari bilaterali a seguito di un insulto, diretto o meno, al polmone.

La prima definizione condivisa risale al 1994, seguita poi da un aggiornamento, prodotto nel 2011, da un gruppo di esperti della European Society of Intensive Care Medicine, conosciuta come “definizione di Berlino”. In accordo con questa nuova definizione, l’ARDS è una forma acuta di danno polmonare diffuso, che si verifica in pazienti con fattori predisponenti e che presenta le seguenti caratteristiche:

  • comparsa entro una settimana dall’insulto clinico, oppure comparsa/peggioramento di sintomi respiratori;
  • presenza di opacità bilaterali all’RX torace, non completamente spiegabili;
  • diagnosi di insufficienza respiratoria non attribuibile ad insufficienza cardiaca o sovraccarico idrico;
  • ipossia, definita da una specifica soglia del rapporto PaO2/FiO2 misurato ad una PEEP minima di 5 cmH2O; ciò permette inoltre di stratificare i gradi di severità: LIEVE (200 mmHg≤ PaO2/FiO2≤300 mmHg), MODERATO (100 mmHg≤ PaO2/FiO2≤200 mmHg), GRAVE (PaO2/FiO2<100 mmHg)

Recentemente è stato dimostrato che stratificare la gravità dell’ARDS a un livello standard di pressione positiva di fine espirazione (PEEP = 5cmH2O), permette una miglior stima dell’edema alveolare e della potenzialità di reclutamento del parenchima polmonare, piuttosto che a valori di PEEP più elevati, settati clinicamente.

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Fattori di rischio dell’ARDS

Comuni fattori di rischio per lo sviluppo di ARDS sono: polmonite, sepsi, danno da inalazione/aspirazione, trauma, pancreatite, ustioni, shock non cardiogenico, annegamento e danno polmonare acuto a seguito di trasfusione massiva di emoderivati.

Certamente la polmonite, rimane la causa principale dell’ARDS, quindi, la valutazione microbiologica volta alla ricerca del patogeno, rappresenta il primo e decisivo sforzo diagnostico.

È importante ricordare che, per quanto riguarda le ARDS da infezione polmonare, la causa più frequente rimane ancora oggi la polmonite acquisita in comunità.

ARDS: valutazione diagnostica

L’aumento della permeabilità dei capillari polmonari, a seguito del danno a carico dell’endotelio vascolare e dell’epitelio alveolare, con conseguente accumulo di liquido ricco in proteine all’interno dell’alveolo, appare essere la caratteristica principale dell’ARDS. La presenza di questo liquido nell’alveolo provoca il rilascio di citochine e causa un danno alveolare diffuso.

L’ARDS, ancora oggi, rappresenta una sindrome con un’incidenza globalmente elevata e rimane gravata da un elevato tasso di mortalità, che varia tra il 40 – 60%. L’utilizzo di un approccio diagnostico sistematico può aiutare i clinici nella rapida identificazione della causa scatenante, permettendo così il tempestivo instaurarsi della corretta terapia.

È perciò importante dapprima ricercare le possibili cause infettive, eseguendo quindi: emocolture, campioni urinari per la ricerca di antigeni per Legionella Pneumophila e Streptococco Pneumoniae, test sierologici per la ricerca di Mycoplasma Pneumoniae e Chlamydia Pneumonia e campioni microbiologici dell’apparato respiratorio, preferenzialmente eseguiti con broncolavaggio alveolare eseguito in fibroscopia.

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È necessario però considerare che quadri di ARDS in cui non sia identificabile nessun fattore di rischio, hanno una prevalenza pari al 7,5% dei casi. In questo scenario l’esame citologico eseguito su BAL (lavaggio broncoalveolare), l’esecuzione della TC del torace e una valutazione immunologica sono di utile esecuzione, alla ricerca delle cause eziologiche meno comuni.

Nel caso in cui né le immagini radiologiche TC né la citologia su broncolavaggio alveolare siano dirimenti, potrebbe essere di aiuto ai fini diagnostici l’esecuzione di una biopsia del parenchima polmonare (OLB).

Questa procedura diagnostica ha un ruolo importante nella valutazione dell’evoluzione del quadro istologico polmonare, potendo guidare il clinico verso l’utilizzo o meno di corticosteriodi.

 

ARDS-Flow Chart-Approccio Diagnostico
Flow chart per l’approccio diagnostico al paziente con ARDS.

 

TC del polmone

La TC del polmone, oltre che nei quadri di più difficile diagnosi, è utilizzata per la valutazione del polmone. La morfologia tipica nei quadri di ARDS è caratterizzata dalla presenza di:

  • Regioni consolidate (aree omogenee con densità aumentata senza vasi o bronchi visibili
  • Regioni a vetro smerigliato (densità aumentata ma vasi ancora visibili)
  • Regioni normalmente aerate

Grazie all’utilizzo di questa metodica si è visto come il range di reclutabilità polmonare in pazienti con ARDS vari ampiamente, passando dallo 0% al 70% del peso totale del polmone. L’imaging TC permette inoltre di orientare il clinico verso l’eziologia dell’ARDS.

Nelle forme polmonari infatti, si ha in genere un equilibrio tra i consolidamenti e le aree a vetro smerigliato. Nelle forme extra-polmonari si può riscontrare una prevalenza delle aree a vetro smerigliato.

Un ulteriore aiuto nella valutazione diagnostica, nella gestione clinica e nella valutazione dell’evoluzione del paziente affetto da ARDS giunge dallo studio degli artefatti ultrasonografici prodotti dalla parete toracica, dalla pleura e dall’aria all’interno del parenchima polmonare.

Nelle forme polmonari di #ARDS, si ha in genere un equilibrio tra i consolidamenti e le aree a vetro smerigliato. Nelle forme extra-polmonari si può riscontrare una prevalenza delle aree a vetro smerigliato | #ECM #Anestesisti Condividi il Tweet

Gestione del paziente con ARDS

Il punto fondamentale nel trattamento del paziente con insufficienza respiratoria acuta, è rappresentato dal tempestivo riconoscimento dell’eziologia e dall’instaurare quindi, rapidamente, una terapia mirata.

Oltre a questo, il clinico deve mettere in atto trattamenti supportivi orientati al mantenimento delle funzioni vitali, al miglioramento degli scambi gassosi e alla riduzione della probabilità di causare danno polmonare.

Il punto fondamentale nel trattamento del paziente con #InsufficienzaRespiratoria acuta, è il tempestivo riconoscimento dell’eziologia e con l'instaurazione rapida di una terapia mirata | #ARDS Condividi il Tweet

Utili, allo scopo di settare/mantenere una ventilazione di tipo protettivo, sono i monitoraggi del volume polmonare (capacità funzionale residua) e la Pressione trans-polmonare.

Nei casi più gravi può essere utilmente presa in considerazione l’associazione di bloccanti neuromuscolari e pronazione allo scopo di migliorare l’accoppiamento ventilazione/perfusione. Ulteriore sfida per i clinici appare essere la fase di svezzamento del paziente dal supporto ventilatorio.  L’obiettivo appare essere quello di escludere tutte le alterazioni o patologie che possano ritardare o far fallire il weaning respiratorio.

Utili a questo scopo appaiono le recenti linee guida redatte ad opera dell’American Thoracic Society e dell’American College of Chest Physicians, volte a chiarire gli aspetti più importanti da tenere presente in questa delicata fase della cura del paziente.


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