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Asma Nel Paziente Pediatrico: Gestione e Trattamento

L’asma nel bambino: quando intervenire

L’asma è la più frequente causa di ospedalizzazione in età pediatrica. È caratterizzata da un quadro di infiammazione delle vie aeree, eccessiva produzione di secrezioni bronchiali, presenza di tappi di muco e broncospasmo.

Queste alterazioni insieme determinano un quadro di ostruzione a livello delle vie aeree che provoca un aumento del lavoro dei muscoli respiratori, che può portare ad un quadro di insufficienza respiratoria acuta (IRA).

La terapia dell’asma nel bambino si basa essenzialmente sulla somministrazione di beta-agonisti inalatori e cortisonici per via sistemica. Il trattamento iniziale viene effettuato a domicilio. Tuttavia i bambini con un attacco asmatico moderato o grave necessitano di essere valutati da un medico, di trattamenti farmacologici ripetuti e di rivalutazioni cliniche frequenti.

In caso di attacco asmatico grave, che non migliora rapidamente, si considera il ricovero in terapia intensiva pediatrica dove si può ricorrere all’utilizzo della ventilazione non invasiva.

La ventilazione non invasiva diminuisce il lavoro respiratorio supportando i muscoli respiratori in attesa che la terapia farmacologica riduca l’ostruzione bronchiale. In caso di mancata risposta alla terapia si ricorre all’intubazione tracheale e alla ventilazione invasiva.

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Fisiopatologia della condizione

L’asma è una malattia polmonare infiammatoria cronica caratterizzata da sintomi causati dall’ostruzione bronchiale, che si verifica con parossismi reversibili.

I sintomi principali sono la tosse, il respiro sibilante, la dispnea e la costrizione toracica. L’ostruzione bronchiale, che interessa principalmente le vie aeree distali, può essere parzialmente o completamente reversibile. Ne deriva un aumento delle resistenze delle vie aeree e un prolungamento del tempo espiratorio. Questo comporta un aumento del lavoro respiratorio e può causare un intrappolamento di aria nei polmoni detto anche iperinflazione dinamica.

L’#asma è una malattia polmonare infiammatoria cronica caratterizzata da sintomi causati dall’ostruzione bronchiale, che si verifica con parossismi reversibili | #ECM Condividi il Tweet

Lo sviluppo dell’iperinflazione dinamica a sua volta aumenta l’entità della pressione negativa pleurica che il paziente deve generare per iniziare l’inspirazione e riduce la compliance polmonare, determinando un ulteriore aumento del lavoro dei muscoli respiratori.

Diagnosi di asma nel bambino

Circa l’80% dei bambini con asma sviluppa i sintomi prima dei 5 anni di età. La maggior parte degli attacchi di asma si presentano con una progressione lenta, in diversi giorni. Più raramente possono presentarsi all’improvviso.

I fattori scatenanti includono le infezioni virali delle alte vie respiratorie, gli sforzi fisici, l’esposizione al fumo di sigaretta, gli allergeni ambientali, l’aria fredda e l’aria calda e umida.

Una storia di sintomi intermittenti o cronici tipici dell’asma associati al riscontro all’esame obiettivo di sibili presenti in associazione ai sintomi e assenti quando i sintomi si risolvono, suggeriscono la diagnosi di asma. La conferma diagnostica deve, però, essere supportata da tre elementi aggiuntivi:

  • la dimostrazione di una ostruzione al flusso espiratorio con spirometria;
  • la documentazione di una ostruzione reversibile;
  • l’esclusione di una diagnosi alternativa
Circa l’80% dei bambini con #asma sviluppa i sintomi prima dei 5 anni. La maggior parte degli attacchi si presentano con una progressione lenta | #ECM Condividi il Tweet

Per diagnosticare l’asma nel bambino devono anche essere escluse le altre possibili cause di respiro sibilante, in particolare quando il paziente non risponde alla terapia o se l’anamnesi e/o l’esame obiettivo suggeriscono diagnosi alternative.

Terapia farmacologica

I Beta2 agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria (SABA), come ad esempio il salbutamolo, rappresentano il trattamento di prima scelta degli attacchi di asma nel bambino.

I SABA rilasciano la muscolatura liscia bronchiale determinando un rapido sollievo dai sintomi.  Hanno un tempo di inizio d’azione di 5-10 minuti, un picco d’azione entro 50 minuti e una durata di 3-6 ore.

I SABA possono essere somministrati con un inalatore predosato (Metered Dose Inhaler, MDI) o mediante nebulizzazione. Viene preferita la via inalatoria alla somministrazione orale per la maggior rapidità d’azione e per i minori effetti collaterali.

I #Beta2Agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria (SABA), come ad esempio il #salbutamolo, rappresentano il trattamento di prima scelta degli attacchi di asma nel bambino | #ECM Condividi il Tweet

Il bromuro di ipratropio è un broncodilatatore anticolinergico che agisce sul rilascio della muscolatura liscia. Viene somministrato per via inalatoria in associazione al SABA negli attacchi di grado moderato o grave.

I corticosteroidi sistemici sono indicati nei bambini con attacchi asmatici acuti da moderati a gravi e sono anche usati in caso di esacerbazioni lievi che non rispondono alla sola terapia con broncodilatatori inalatori. L’azione antinfiammatoria dei corticosteroidi riduce l’edema delle vie aeree e le secrezioni bronchiali. Hanno un inizio di azione ritardato rispetto ai broncodilatatori.

Gestione dell’asma in pronto soccorso

Gli obiettivi del trattamento di un attacco asmatico acuto comprendono la rapida risoluzione dell’ostruzione bronchiale e la correzione dell’eventuale ipossiemia associata o meno ad ipercapnia. I SABA sono il cardine del trattamento degli attacchi asmatici. I corticosteroidi sistemici e il bromuro di ipratropio vengono aggiunti in caso di attacco moderato o grave o se il bambino non migliora dopo il trattamento iniziale con SABA. La somministrazione di ossigeno supplementare è indicata se la saturazione di ossigeno è ≤ 92% in aria ambiente.

Gli obiettivi del trattamento di un attacco asmatico acuto comprendono rapida risoluzione dell’ostruzione bronchiale e correzione dell’eventuale ipossiemia associata o meno ad ipercapnia | #Asma #ECM Condividi il Tweet

I bambini che presentano un marcato miglioramento nei parametri clinici possono essere dimessi. I pazienti con un miglioramento parziale, ma incompleto, entro le prime due ore di terapia richiedono il ricovero in ospedale.

Gestione dell’attacco d’asma in terapia intensiva

I bambini con asma grave che non migliorano con il trattamento iniziale devono essere trasferiti in Terapia Intensiva. La gestione in ambito intensivo prevede la somministrazione di corticosteroidi e.v., una terapia broncodilatatoria inalatoria o e.v. aggressiva e uno stretto monitoraggio cardio-respiratorio.

Questi pazienti, infatti, sono particolarmente a rischio di iperinflazione dinamica, che può causare pneumotorace e compromissione emodinamica.

Anche se la mortalità complessiva per attacco di asma è bassa (intorno allo 0.5% in un’indagine su un vasto campione di popolazione), in caso di utilizzo della ventilazione meccanica la mortalità ospedaliera aumentata sino al 4%.

Il monitoraggio minimo di questi bambini consiste in una rilevazione continua della traccia elettrocardiografica, di una saturazione di ossigeno e di una frequenza respiratoria con misurazioni frequenti della pressione arteriosa non invasiva. I pazienti ventilati meccanicamente solitamente richiedono un accesso venoso centrale e un incannulamento arterioso per il monitoraggio emodinamico.

Inoltre il bilancio dei fluidi deve essere controllato attentamente. Il rischio di ipotensione in questi pazienti è ulteriormente aumentato in caso di ventilazione meccanica e sedazione. Per rimpiazzare le perdite e ottimizzare il volume intravascolare devono essere somministrati liquidi per via endovenosa.

Tuttavia va evitata l’eccessiva idratazione, poiché potrebbe causare edema polmonare. Per evitare l’intubazione è necessario ottimizzare rapidamente la terapia medica. La decisione di intubare dovrebbe essere presa con molta cautela poiché la stimolazione tracheale, che ne deriva, potrebbe peggiorare la broncocostrizione.

I pazienti che hanno richiesto un ricovero in PICU sono a rischio di avere un altro episodio di asma critica grave. Quindi, quando saranno dimessi dall’ospedale, dovrebbero essere presi in carico da uno specialista pneumologo pediatra in ambito ambulatoriale.


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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Dr. Fabrizio Racca: “Il male asmatico nel bambino: gestione dal Pronto Soccorso alla Terapia Intensiva” (ANNO 2019)


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