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Cardiopatia ischemica: gestione perioperatoria

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Infarto miocardico e cardiopatia ischemica

Per prevenire l’infarto miocardico perioperatorio è di primaria importanza individuare i soggetti a maggior rischio, cioè quelli affetti da una cardiopatia ischemica. Non sempre questo è facile, perché la patologia potrebbe non essere stata ancora diagnosticata.

L’anestesista deve sempre ricercare la presenza di una sintomatologia anginosa nei pazienti a rischio e chiedere eventualmente la valutazione del cardiologo.

L’incidenza di infarto del miocardio dopo un intervento chirurgico è relativamente alta. In un recente studio multicentrico, 3904 pazienti di età superiore a 45 anni su 21842 (18%) hanno presentato i criteri diagnostici di un danno miocardico di origine ischemica nei primi tre giorni postoperatori dopo chirurgia non cardiaca.

Questa complicanza è particolarmente insidiosa perché associata a una mortalità a 30 giorni del 4.1%, contro lo 0.6% nei restanti pazienti, e perché la sintomatologia caratteristica dell’ischemia miocardica è risultata assente in oltre il 90% dei casi.

In presenza di un’anamnesi positiva, la cardiopatia ischemica si deve inquadrare in base alla sintomatologia clinica e alla sua evoluzione nel tempo, alle lesioni coronariche documentate dagli esami strumentali e ai reliquati lasciati dagli eventuali infarti pregressi.

La gestione durante l’intervento e nel postoperatorio è basata sulla conoscenza dei meccanismi fisiopatologici che sono alla base dell’ischemia miocardica e sull’adozione di un monitoraggio tale da evidenziare la sofferenza ischemica quando essa è ancora reversibile, in modo da poter prevenire l’evoluzione verso la necrosi tessutale.

Infine, è necessario predisporre gli strumenti necessari per poter trattare al meglio un eventuale infarto perioperatorio.

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Cardiopatia ischemica: valutazione preoperatoria

La valutazione preoperatoria del paziente affetto da cardiopatia ischemica ha lo scopo di determinare il rischio di infarto miocardico e di insufficienza cardiaca nel periodo perioperatorio.

Quantificare questo rischio ha diverse finalità: la corretta informazione al paziente, l’ottimizzazione delle condizioni preoperatorie e la pianificazione dei tempi e delle modalità dell’intervento chirurgico, della tecnica anestesiologica e della gestione postoperatoria.

La valutazione preoperatoria si basa sui dati anamnestici e sul tipo di procedura chirurgica, sugli esami strumentali e sui valori di alcuni biomarkers.

La terapia farmacologica preoperatoria va confermata o meno nel giorno dell’intervento e nei giorni successivi.

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Anamnesi della cardiopatia ischemica

Nel paziente cardiopatico ischemico, l’angina instabile e l’infarto miocardico recente (meno di sei mesi) sono associati a un rischio di ischemia miocardica perioperatoria aumentato.

Le prime sei settimane dopo un infarto del miocardio sono a alto rischio perché corrispondono al periodo della cicatrizzazione della lesione, le successive sei sono considerate a rischio intermedio. Tra i tre e i sei mesi, il rischio è più elevato del normale quando l’infarto è stato complicato da aritmie o da una disfunzione ventricolare.

Il rischio di complicanze cardiache è aumentato anche in presenza di procedure endovascolari coronariche recenti. L’intervento chirurgico si dovrebbe posticipare di almeno due settimane dopo angioplastica transluminale con palloncino (Plain Old Balloon Angioplasty, POBA), di tre mesi dopo angioplastica con posizionamento di stent metallico nudo, di sei mesi dopo angioplastica con posizionamento di stent medicato, di un anno dopo angioplastica eseguita durante una sindrome coronarica acuta.

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Al contrario, in assenza di nuovi sintomi anginosi e di segni di disfunzione ventricolare, l’intervento chirurgico di rivascolarizzazione miocardica è da considerarsi protettivo nei confronti del rischio cardiaco perioperatorio nei successivi sei anni.

Questi dati sono particolarmente importanti nella pianificazione degli interventi chirurgici elettivi.

Quantificare il rischio cardiaco

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Al di fuori di queste condizioni, alcuni sistemi a punteggio consentono di quantificare il rischio cardiaco perioperatorio.

L’indice di Lee o indice cardiaco rivisto si basa sulla presenza di sei condizioni (chirurgia a rischio elevato, storia di cardiopatia ischemica, storia di insufficienza cardiaca, diabete in terapia insulinica, creatininemia superiore a 1.2 mg/dL) per predire l’incidenza di complicanze quali l’infarto del miocardio, l’edema polmonare, la fibrillazione ventricolare, l’arresto cardiaco primario e il blocco atrioventricolare completo nei pazienti di età superiore a 50 anni sottoposti a chirurgia non cardiaca.

L’American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program ha sviluppato uno score finalizzato a quantificare il rischio cardiaco fornendo una percentuale stimata di nuovi infarti del miocardio o di arresti cardiaci nel periodo perioperatorio partendo dalla presenza di cinque condizioni.

I parametri sono: tipo di chirurgia, stato funzionale, creatininemia preoperatoria maggiore di 1.5 mg/dL, classe ASA e età. Più recentemente il programma ha realizzato modelli più complessi che includono le complicanze non cardiache.

Valutare il rischio in base alla procedura

Nella valutazione del rischio, è naturalmente necessario considerare il tipo di procedura a cui il paziente verrà sottoposto. L’intervento chirurgico è un evento che sottopone l’organismo a uno stress che induce una risposta neuroendocrina e un aumento del tono simpatico proporzionali alla sua invasività.

Di particolare importanza nel paziente cardiopatico ischemico sono la tachicardia e l’ipertensione arteriosa da iperattività simpatica, l’ipotensione arteriosa legata alle perdite ematiche e allo spostamento dei liquidi tra i vari compartimenti dell’organismo, l’anemizzazione e le alterazioni dell’equilibrio tra fattori trombogeni e fibrinolitici che possono indurre una condizione di ipercoagulabilità.

Tradizionalmente, gli interventi sono classificati sulla base dell’incidenza di complicanze cardiache in interventi a rischio basso (meno dell’1%), intermedio (1-5%), e elevato (oltre il 5%).Le condizioni di urgenza o di emergenza aumentano di per sé il rischio.

L’intervento chirurgico sottopone l’organismo a uno stress che induce una risposta neuroendocrina e un aumento del tono simpatico proporzionali alla sua invasività | #ECM #Anestesista Condividi il Tweet

Valutare la riserva funzionale cardiorespiratoria

Infine, è importante includere nella valutazione preoperatoria la valutazione della riserva funzionale cardiorespiratoria del paziente perché questa ci offre delle informazioni sul grado di disfunzione cardiaca preoperatoria e sull’entità dello sforzo associato alla comparsa dei sintomi anginosi.

Peraltro, le due componenti possono interagire perché la disfunzione cardiaca può favorire l’insorgenza di tachicardia o di ipotensione arteriosa, che a loro volta possono indurre la comparsa di ischemia miocardica.

La spirometria sotto sforzo permette di quantizzare la riserva funzionale ma comporta un aumento dei costi e della degenza preoperatoria. Una valutazione meno precisa ma in molti casi adeguata si può eseguire durante la visita preoperatoria, chiedendo al paziente se nella vita quotidiana è in grado di svolgere alcune attività fisiche associate a diversi livelli di lavoro cardiorespiratorio.

Apposite tabelle forniscono un elenco di attività fisiche come eseguire i lavori di casa, spostare un mobile, camminare, correre, praticare degli sport con il corrispettivo consumo di ossigeno.

Il massimo consumo di ossigeno che il paziente è in grado di sostenere è espresso in equivalenti metabolici (MET). Un MET corrisponde al consumo di ossigeno basale.

Se il paziente è in grado di salire due rampe di scale o di correre per una breve distanza, è in grado di quadruplicare il consumo di ossigeno basale, cioè di svolgere un’attività fisica di almeno 4 MET. Questo valore è considerato un valore soglia, al di sotto del quale deve ritenersi presente una grave limitazione funzionale.

Se il paziente è in grado di salire due rampe di scale o di correre per una breve distanza, è in grado di quadruplicare il consumo di ossigeno basale e svolgere un’attività fisica di almeno 4 MET | #ECM #Anestesisti Condividi il Tweet

Indagini strumentali

Elettrocardiogramma

L’ECG preoperatorio può essere nella norma, ma spesso fornisce informazioni utili, come i segni di pregressi infarti o la presenza di disturbi della conduzione (blocco di branca sinistro).

Secondo le linee guida, la sua esecuzione è indicata nei pazienti che presentano fattori di rischio per cardiopatia ischemica e che vengono sottoposti a interventi con rischio elevato e intermedio (raccomandazione di classe I) o basso (classe IIb) e nei soggetti di età superiore a 65 anni sottoposti a interventi con rischio elevato e intermedio (classe IIb).

L’ecocardiogramma transtoracico a riposo può fornire informazioni importanti sulla funzione ventricolare e valvolare e evidenziare la presenza di alterazioni segmentarie della contrattilità suggestive di sofferenza o danno ischemico. È indicato nei pazienti con sintomi o segni suggestivi di una patologia cardiaca. La sua esecuzione potrebbe essere utile anche in assenza di fattori di rischio nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici a rischio elevato (classe IIb).

L’#EcocardiogrammaTranstoracico a riposo può dare informazioni importanti sulla funzione ventricolare, valvolare ed evidenziare alterazioni segmentarie della contrattilità suggestive di sofferenza o danno ischemico | #ECM Condividi il Tweet

Il test da sforzo

L’esecuzione di un test da sforzo col cicloergometro o col tapis roulant consente di slatentizzare l’ischemia miocardica e di evidenziarla attraverso le variazioni elettrocardiografiche e ecografiche che compaiono sotto sforzo.

L’indicazione è ben codificata per i pazienti con più di due fattori dell’indice di Lee sottoposti a interventi a rischio elevato, ma può essere estesa ai pazienti con almeno un fattore sottoposti a interventi a rischio intermedio o elevato.

L’esecuzione di un #TestDaSforzo col cicloergometro o col tapis roulant consente di slatentizzare l’#IschemiaMiocardica e di evidenziarla attraverso le variazioni elettrocardiografiche e ecografiche che compaiono sotto sforzo | #ECM Condividi il Tweet

Il test da sforzo fornisce anche una valutazione della capacità funzionale del soggetto perché è richiesto uno sforzo massimale, è indicativo dei valori di frequenza cardiaca e di pressione arteriosa che si associano alla comparsa dell’ischemia.

Nei pazienti che non possono eseguire un test da sforzo valido per deficit di deambulazione o di riserva funzionale (pazienti con MET inferiore a quattro), l’esame può essere sostituito dalla scintigrafia miocardica o dall’ecocardiogramma transtoracico sotto stimolazione farmacologica con dipiridamolo, adenosina o dopamina.

Le indicazioni alla coronarografia preoperatoria sono le stesse di quelle dei pazienti non chirurgici. Esse sono principalmente costituite dallo STEMI e dal non-STEMI recenti e dall’angina instabile con dolore a riposo o per sforzi lievi.

In altre parole, l’intervento chirurgico non costituisce di per sé motivo per eseguire l’esame, ma anzi lo controindica in condizioni di emergenza/urgenza.

Biomarkers

I dati degli esami strumentali possono essere integrati con la determinazione di alcuni biomarkers. I principali sono la troponina e il fattore natriuretico atriale.
Le troponine cardiache T e I sono proteine presenti nei filamenti di actina che svolgono un importante ruolo nel controllo della contrazione muscolare.

Entrambe presentano delle isoforme specifiche del muscolo cardiaco e questo le rende superiori agli altri marker (creatinina-kinasi e creatina kinasi-myocardial band, lattato deidrogenasi e aspartato aminotransferasi) come indicatori di ischemia, necrosi e flogosi del miocardio.

Troponine T e I

Le nuove metodiche a elevata sensibilità consentono di rilevare la presenza delle troponine T e I nel plasma del 50-90% dei soggetti sani contro il 20-50% delle tecniche a bassa sensibilità. Questa possibilità potrebbe estendere l’impiego di questi biomarker dalla diagnostica degli eventi cardiaci acuti alla stratificazione del rischio di eventi futuri nella popolazione generale.

I risultati di alcuni studi recenti appaiono promettenti in questo senso. Le linee guida suggeriscono che effettuare il dosaggio prima dell’intervento e 48-72 ore dopo potrebbe essere utile nei pazienti a alto rischio sottoposti a chirurgia maggiore, mentre non vi è indicazione al di fuori di questo gruppo.

Nella valutazione dei risultati va considerato che i valori aumentano nell’insufficienza renale e in altre patologie cardiache; un aumento oltre il 99° percentile della popolazione sana è compatibile con la diagnosi di ischemia miocardica.

Fattore NT-proBNP

Il fattore NT-proBNP (N – terminale del peptide natriuretico di tipo B) è un indice della dilatazione delle cavità atriali perché viene secreto dai cardiomiociti come risposta allo stress di parete. Aumenta negli stati di scompenso cardiaco, indipendentemente dalla presenza di ischemia. Le linee guida suggeriscono che il suo dosaggio potrebbe essere utile come fattore prognostico nei pazienti a alto rischio.

I dati degli esami strumentali possono essere integrati con la determinazione di alcuni #biomarkers. I principali sono la troponina e il fattore natriuretico atriale. | #ECM #Anestesisti #CardiopatiaIschemica Condividi il Tweet

Terapia farmacologica per la cardiopatia ischemica

La terapia farmacologica finalizzata alla prevenzione dell’ischemia deve essere o meno confermata nel giorno dell’intervento e nei giorni successivi.

Betabloccanti

Il razionale di impiego dei betabloccanti nella cardiopatia ischemica è costituito dalla riduzione del consumo di ossigeno del miocardio, legato principalmente alla diminuzione della frequenza e della contrattilità cardiaca e della pressione arteriosa, e all’aumento dell’apporto di ossigeno per la maggiore durata della diastole. Per contro, questi farmaci possono determinare l’insorgenza di bradicardia e ipotensione arteriosa di entità tale da aumentare l’incidenza di stroke. L’indicazione al trattamento deve quindi tenere conto del rapporto rischio/beneficio.

Nella valutazione preoperatoria si devono distinguere i pazienti già in trattamento da quelli che potrebbero giovarsi dall’assunzione di questi farmaci.

Nei primi, la somministrazione di betabloccanti va continuata nel giorno dell’intervento quando l’indicazione sia l’angina pectoris, lo scompenso cardiaco o le aritmie cardiache, mentre va valutata sulla base del rapporto rischio/beneficio quando l’indicazione è il trattamento dell’ipertensione arteriosa. In ogni caso, si può ridurre il dosaggio nel giorno dell’intervento e in quelli seguenti, per evitare il rischio di ipotensione arteriosa e di bassa gittata, specie nei pazienti con ridotta funzionalità cardiaca.

Il razionale di impiego dei #betabloccanti nella #CardiopatiaIschemica è costituito dalla riduzione del consumo di ossigeno del miocardio | #ECM #FAD Condividi il Tweet

Uno sguardo alla letteratura

Alcuni pazienti non sono in terapia con farmaci betabloccanti, ma potrebbero giovarsene. I dati presenti in letteratura indicano che il rapporto rischio/beneficio di iniziare la terapia prima dell’intervento è favorevole nei pazienti a alto rischio, sfavorevole in quelli a basso rischio e dubbio nei pazienti a rischio intermedio. In ogni caso, si dovrebbero preferire i betabloccanti senza effetto simpaticomimetico (atenololo, bisoprololo) rispetto a quelli con effetto simpaticomimetico (metoprololo).

Inoltre, la terapia andrebbe iniziata almeno un giorno prima dell’intervento, ma meglio una settimana prima. Obiettivo una frequenza cardiaca tra 60 e 70 battiti per minuto e una pressione arteriosa sistolica superiore a 100 mmHg.

Questo approccio non è attuabile negli interventi d’urgenza o in emergenza, nei quali l’uso dei betabloccanti dovrebbe essere unicamente sintomatico, per controllare la frequenza cardiaca durante l’intervento o nel periodo postoperatorio.

Statine

Le statine riducono la concentrazione plasmatica del colesterolo inibendo l’enzima HMG-CoA riduttasi, che interviene nella conversione del 3-idrossi-3-metil-glutaril Coenzima A a acido mevalonico. Sono farmaci largamente utilizzati nei soggetti affetti da cardiopatia ischemica, nei quali svolgerebbero anche un’azione di stabilizzazione della placca aterosclerotica, prevenendone l’ulcerazione e la trombosi. I risultati di alcuni studi suggeriscono che la terapia con statine ridurrebbe la mortalità e l’incidenza di infarto miocardico perioperatori.

Nei pazienti già in terapia, le statine vanno continuate durante il periodo perioperatorio. L’indisponibilità di preparazioni iniettabili può rendere difficile la somministrazione nell’immediato postoperatorio di alcuni tipi di chirurgia.

In questo caso, si può ricorrere alla somministrazione di preparati a emivita più lunga (atorvastatina, lovastatina a rilascio prolungato).

I dati sull’efficacia di una terapia con statine iniziata poco prima dell’intervento nei pazienti normocolesterolemici sono discordanti. Le linee guida suggeriscono la possibile utilità in chirurgia vascolare, iniziando il trattamento almeno due settimane prima dell’intervento.

Le #statine sono molto urilizzare nei soggetti affetti da #CardiopatiaIschemica, nei quali svolgono anche un’azione di stabilizzazione della placca aterosclerotica, prevenendone l’ulcerazione e la trombosi | #ECM #Anestesisti Condividi il Tweet

Nitrati

L’impiego dei nitrati al di fuori di una condizione di ischemia acuta non ha effetti positivi sulla mortalità e morbidità perioperatorie, mentre comporta il rischio di ipotensione arteriosa da ipovolemia relativa. Pertanto la somministrazione di questi preparati si dovrebbe sospendere prima dell’intervento.

Acido acetilsalicilico

L’acido acetilsalicilico (ASA) inibisce l’aggregazione piastrinica bloccando irreversibilmente l’enzima ciclossigenasi e la formazione di trombossano A2. Nel periodo perioperatorio, l’assunzione aumenterebbe il numero di episodi emorragici, ma non la loro gravità.

La sospensione della terapia con ASA è indicata solo in alcuni tipi di chirurgia, come quella neurochirurgica e oftalmica, in cui il rischio emorragico supera i benefici attesi dall’antiaggregazione piastrinica.

In questi casi bisogna considerare che l’ASA inattiva permanentemente la ciclossigenasi piastrinica. Il ripristino di un’aggregazione piastrinica normale avviene quindi col turnover piastrinico, quantificabile in un 10% al giorno e richiede una sospensione della somministrazione del farmaco di quattro o cinque giorni.

La sospensione della terapia con #ASA è indicata solo in alcuni tipi di #chirurgia, come quella neurochirurgica e oftalmica, in cui il rischio emorragico supera i benefici attesi dall’antiaggregazione piastrinica | #ECM Condividi il Tweet

Inibitori della glicoproteina piastrinica (clopidogrel, tigaclogrel, prasugrel)

Il trattamento delle coronaropatie attraverso l’angioplastica transluminale con posizionamento di stent nudi (BMS) o medicati (DES) comporta l’impiego di una terapia antiaggregante con due principi attivi (inibitore della ciclossigenasi + inibitore del recettore piastrinico P2Y12) per un intervallo di tempo variabile in base alla procedura e alle caratteristiche dello stent coronarico.

Il trattamento di #coronaropatie con angioplastica transluminale e posizionamento di stent nudi/medicati comporta l’impiego di una terapia antiaggregante con inibitore ciclossigenasi e inibitore del recettore piastrinico P2Y12 Condividi il Tweet

La doppia antiaggregazione andrebbe continuata per tre mesi nei portatori di BMS, sei mesi nei portatori di DES e un anno nel caso in cui BMS o DES siano stati posizionati per una sindrome coronarica acuta.

Se l’intervento, pur elettivo, non è procrastinabile per un tempo così lungo, gli intervalli possono essere ridotti rispettivamente a un mese, tre mesi e tre mesi.

In questo caso, la terapia con ASA deve continuare. Sarebbe auspicabile eseguire l’intervento chirurgico in un ospedale dotato di laboratorio di emodinamica per poter trattare immediatamente l’eventuale occlusione dello stent.

Infine, nei casi in cui l’intervento possa essere procrastinato solo di alcuni giorni, si continua la terapia con ASA, e si sospende la somministrazione di clopidogrel o tigagrelor cinque giorni prima dell’intervento o di prasugrel sette giorni prima.

Nel periodo postoperatorio, la doppia antiaggregazione si deve riprendere appena possibile, generalmente entro le prime 48 ore postoperatorie. Nei pazienti a rischio trombotico particolarmente elevato si può ricorrere agli inibitori reversibili del recettore GPIIb/IIIa come l’eptifibatide o il tirofiban, mentre nel caso di una grave emorragia perioperatoria in un paziente antiaggregato, si possono infondere dei preparati piastrinici.


Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Prof. Franco Cavaliere: “La Gestione Perioperatoria Del Cardiopatico Ischemico”

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