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Chirurgia Addominale Maggiore: Valutare i Rischi

pubblicato in: Anestesiologia Generale | 0

Chirurgia addominale maggiore: valutazione perioperatoria

La chirurgia addominale, come ogni intervento chirurgico, rappresenta un mutamento delle condizioni di stabilità fisiologica e innesca una serie di risposte da parte dell’organismo finalizzate a limitare il danno e a ripristinare l’omeostasi.

La risposta allo stress chirurgico:

  • rilascia proteine infiammatorie nel sito di intervento,
  • favorisce la cascata infiammatoria,
  • innesca il rilascio di catecolamine endogene e altri ormoni,

di conseguenza, provoca un incremento della fase catabolica con relativo aumento del consumo di ossigeno, iperglicemia e ipercoagulabilità.

La popolazione da sottoporre a #InterventoChirurgicoAddominaleMaggiore, è caratterizzata da età avanzata e affetta da numerose comorbidità, condizioni che rendono l’intervento chirurgico a rischio. #AnestesistaRianimatore #ECM #FAD Condividi il Tweet

Attualmente, la popolazione da sottoporre a intervento chirurgico addominale maggiore, è caratterizzata da età avanzata e affetta da numerose comorbidità, condizioni che rendono l’intervento chirurgico spesso a rischio.

Cos’è la valutazione perioperatoria

La valutazione preoperatoria ha lo scopo di definire le condizioni cliniche del paziente, stabilire un percorso di ottimizzazione dello stato clinico e infine verificare se la procedura proposta sia in grado di apportare benefici significativi o risultare inappropriata ed eticamente sproporzionata.

Le modalità di valutazione delle condizioni cliniche del paziente candidato alla chirurgia addominale maggiore si basano sul risultato ottenuto dalla obiettività clinica e dai test emato-chimici e strumentali.

Un aspetto spesso sottovalutato nella popolazione chirurgica anziana e affetta da patologia oncologica e vascolare maggiore è la fragilità, concetto mutuato dal mondo geriatrico, che descrive bene lo stato di riduzione della riserva fisiologica, di malnutrizione, sarcopenia e scarsa resistenza allo stress.

Un aspetto importante da considerare all’inizio della valutazione anestesiologica preoperatoria è quella definita dagli anglosassoni come first minute impression. E’ la sensazione di complessità e fragilità che scaturisce dal soggetto prima ancora di iniziare la valutazione clinica e strumentale.

Se si escludono le complicanze chirurgiche, le principali alterazioni postoperatorie sono a carico del sistema cardiovascolare e respiratorio ed è su questi due apparati che va posta la maggiore attenzione.

Se si escludono le complicanze chirurgiche, le principali alterazioni postoperatorie sono a carico del sistema cardiovascolare e respiratorio | #ChirurgiaAddominale #AnestesistaRianimatore #ECM Condividi il Tweet

Rischio cardiovascolare

La stima del rischio cardiovascolare può essere effettuata considerando quattro fattori.

  • Presenza di patologie cardiache attive
  • Rischio cardiovascolare in funzione del tipo di intervento chirurgico. Il rischio cardiaco associato alla chirurgia addominale maggiore non è basso ma si stima intorno al 5%.
  • Fattori di rischio cardiaco paziente-correlati. Lo score più utilizzato al fine di correlare il rischio cardiaco alla chirurgia è il Revised Cardiac Risk Index che correla il peso chirurgico alla presenza di malattie cardio-nefro-cerebro-vascolari.
  • Capacità funzionale. Serve a valutare in modo dinamico la riserva fisiologica del paziente attraverso semplici domande sui gesti quotidiani che ogni persona effettua. I MET o equivalenti metabolici stimano il consumo di ossigeno di un paziente: 1 MET corrisponde al consumo metabolico basale di un individuo in condizioni di riposo; si considera adeguato un MET > 4 che equivale a più di 100 Watt ovvero in termini pratici la capacità di salire senza difficoltà due piani di scale o fare i lavori domestici.

Chirurgia addominale e rischio respiratorio

Le complicanze respiratorie postoperatorie possono generare:

  • l’impossibilità di estubazione del paziente o la necessità di reintubazione,
  • la dipendenza dalla ventilazione meccanica per un certo periodo di tempo
  • il difficile svezzamento (weaning) che comporta aumento di degenza in terapia intensiva (aumento di mortalità).

L’ARISCAT score prodotto da intensivisti spagnoli, rappresenta uno strumento facile e di rapida esecuzione durante la visita preoperatoria e stratifica il rischio respiratorio. La radiografia toracica standard è ancora utilizzata nel paziente anziano o affetto da patologie broncopneumoniche e con lunga storia di fumo.

È molto importante la valutazione dei pazienti con OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome): si tratta di una patologia sottovalutata e poco diagnosticata, nella quale il rischio di episodi di apnea-ipopnea perioperatori sono frequenti.

Il rischio di complicanze respiratorie è correlato anche allo stato di malnutrizione preoperatorio del paziente; questa condizione incide sulla forza dei muscoli respiratori e sulla capacità di espansione del torace.

L’#ARISCAT score rappresenta uno strumento facile e di rapida esecuzione durante la visita preoperatoria e stratifica il rischio respiratorio | #ECM #AnestesistaRianimatore #ChirurgiaAddominale Condividi il Tweet

Nel paziente fortemente sarcopenico, il BMI e lo stato nutrizionale, il livello di emoglobina, le proteine seriche totali, l’albuminemia, la percentuale di perdita di peso devono rientrare nella valutazione preoperatoria per il rischio di complicanze respiratorie postoperatorie.

Rischio renale

I pazienti con #InsufficienzaRenale devono essere attentamente valutati anche perché più a rischio di infezioni postoperatorie | #AnestesistaRianimatore #AKI #ChirurgiaAddominale #ECM Condividi il Tweet

La valutazione del rischio di AKI (Acute Kidney Injury) è sicuramente legata a diversi fattori che devono essere considerati in fase preoperatoria:

  • età
  • procedure chirurgiche d’emergenza
  • obesità
  • fumo
  • abuso di alcool
  • diabete mellito
  • ipertensione

I pazienti con insufficienza renale devono essere attentamente valutati anche perché più a rischio di infezioni postoperatorie (ferita chirurgica, tratto urinario, polmonite) soprattutto se anche diabetici. Il paziente diabetico e con insufficienza renale presenta anche un inevitabile rischio cardiovascolare.

Rischio emorragico nella chirurgia addominale maggiore

L’ottimizzazione della strategia del Patient Blood Management (PBM) è fondamentale soprattutto in chirurgia addominale maggiore. Le patologie cardiovascolari e respiratorie rappresentano le condizioni che maggiormente influenzano le capacità di riserva funzionale e riducono il margine di tollerabilità degli stati anemici perioperatori.

Inoltre i pazienti con età superiore ai 65 anni, con comorbidità (diabete, insufficienza renale, insufficienza cardiaca congestizia, stati infiammatori sistemici e patologie intestinali croniche), hanno una prevalenza maggiore di anemia.

In questi casi il protocollo PBM suggerisce, in chirurgia maggiore e a rischio di sanguinamento, di eseguire un test standard emocromocitometrico, la Saturazione della Transferrina, la Ferritinemia e la PCR.

La presenza di anemia preoperatoria dovrebbe essere valutata da 2 a 4 settimane prima dell’intervento, in base al rischio di sanguinamento, come margine di tempo utile per poterne garantire la diagnosi ed il trattamento.

In caso di disturbi della coagulazione noti, sanguinamento anomalo, terapie farmacologiche predisponenti, è opportuno approfondire lo studio della funzionalità piastrinica e dei singoli fattori della coagulazione, organizzando un approccio multidisciplinare di valutazione di questi pazienti.

La SIAARTI ha prodotto un documento che pur essendo indirizzato al percorso del paziente con frattura di femore può risultare utile strumento anche nella chirurgia addominale.

L’ottimizzazione della strategia del #PatientBloodManagement (#PBM) è fondamentale soprattutto in #ChirurgiaAddominaleMaggiore | #AnestesistaRianimatore #ECM Condividi il Tweet

Rischio di nausea e vomito postoperatori

Nella valutazione preoperatoria è utile indagare il rischio di nausea e vomito postoperatori (PONV) che si manifesta diffusamente nel 30% di adulti sottoposti ad anestesia.

Il PONV compromette il decorso postoperatorio, oltre che a esporre al rischio di complicanze come polmoniti da aspirazione che possono prolungare la degenza ospedaliera.

Lo score più utilizzato per stratificare il rischio di PONV e, quindi, poter intervenire con profilassi antiemetica (desametasone, ondansentron per esempio) è l’APFEL score.

Tabella 11-Apfel Score-ATI14-MEI
Utilizzo dell’APFEL score per la valutazione di nausea e vomito postoperatori.

Valutazione del paziente geriatrico

#ChirurgiaAddominaleMaggiore: ogni valutazione perioperatoria è una fotografia delle condizioni cliniche attuali del paziente, ne ipotizza il comportamento in situazioni di stress chirurgico e definisce il recupero. #ECM #FAD… Condividi il Tweet

La popolazione in Europa sopra i 65 anni rappresentava nel 2016 il 17% della popolazione totale.

Saranno sempre più anziani i pazienti da sottoporre a chirurgia con un più alto rischio intrinseco di mortalità e morbidità postoperatoria.

La valutazione del paziente anziano non potrà più essere calibrata sulla sola età anagrafica: dovrà tenere conto anche dell’aspettativa di vita e della riserva funzionale.

La valutazione preoperatoria deve perciò considerare il livello di autonomia del paziente geriatrico, la presenza di demenza su base vascolare o correlata alla malattia di Alzheimer o il deterioramento cognitivo nel Parkinson.

Il trattamento chirurgico è eticamente giustificato quando sono maggiori i benefici dei costi umani e quando, non solo la chirurgia allunga il tempo di vita di un individuo, ma gli garantisce una qualità di vita dignitosa.

Il consenso del paziente è essenziale e la presa in carico di quello anziano e fragile deve coinvolgere i familiari negli steps dei processi decisionali che lo riguardano e valutare attentamente la futilità del trattamento.

Ogni valutazione clinica del candidato a chirurgia addominale maggiore non solo deve esserne una fotografia delle condizioni cliniche attuali, ma ipotizzare il comportamento che il paziente potrebbe avere in condizioni di stress chirurgico e definirne il percorso dalla sala operatoria al recupero psico-fisico.

Conclusioni

Possiamo concludere che una valutazione preoperatoria completa debba tenere in conto anche la presa in carico del paziente in tutte le fasi operatorie.

Riteniamo che sia necessario prevedere modelli nuovi di gestione del postoperatorio, generando all’interno delle terapie intensive aree a graduale intensità di cura. Queste favoriscono la protezione dei pazienti fragili e complessi, nei quali l’intervento chirurgico rappresenta davvero una chance di sopravvivenza e di miglioramento delle qualità della vita.


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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Dr. Angelo Gratarola: “Valutazione preoperatoria del paziente candidato a chirurgia addominale maggiore”

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