Covid-19 e Tromboembolia: Alterazione della Coagulazione nei Pazienti Positivi

Covid-19 e Tromboembolia: Alterazione della Coagulazione nei Pazienti Positivi

Covid-19: sintomi e segni distintivi

Negli ultimi mesi del 2019 è stato identificato un nuovo Coronavirus. La sua diffusione ha raggiunto livelli tali in tutti i diversi continenti da poter essere considerata una pandemia. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha definito la malattia causata da questo virus SARS-Cov-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2).Sempre la WHO ha denominato l’agente patogeno responsabile dell’infezione Coronavirus 2019 (Covid-19).

Sintomi e segni distintivi dell’espressione clinica più grave della infezione da Covid-19 sono:

  • comparsa di polmonite bilaterale
  • insufficienza respiratoria acuta (IRA)
  • segni di infiammazione sistemica con alterazione della funzione endoteliale e attivazione della cascata della coagulazione

In tutti i pazienti affetti da polmonite Covid-19, sia in quelli ricoverati in Terapia Intensiva sia in quelli ricoverati nei reparti di degenza ordinaria, si documenta un aumento del rischio di tromboembolismo venoso (TVP) nonostante un adeguato trattamento anticoagulante a dosi profilattiche.

Pertanto alcuni autori hanno suggerito che i pazienti affetti da polmonite Covid-19, soprattutto quelli ricoverati in Terapia Intensiva (TI), possano essere sottoposti a un trattamento anticoagulante profilattico più aggressivo di quello normalmente utilizzato.

In tutti i pazienti affetti da polmonite Covid-19, sia in quelli ricoverati in #TerapiaIntensiva sia in quelli ricoverati nei reparti di degenza ordinaria, si documenta un aumento del rischio di #TVP | #ECM #Anestesisti Condividi il Tweet

Alterazioni della coagulazione in pazienti con Covid-19

Stato ipercoagulativo pazienti COVID19-ATI14-MEI

Il Covid-19 può predisporre i pazienti a sviluppare complicanze trombotiche, sia nel distretto venoso sia in quello arterioso, a causa dell’iperattività infiammatoria, dell’attivazione piastrinica e della disfunzione endoteliale. Le principali alterazioni della coagulazione riscontrate nei pazienti Covid-19 sono riassunte nella Tabella 2.

Gli esami di laboratorio in corso di infezione da Covid-19 documentano:

  • incremento del Fibrinogeno e del D-dimero
  • Tempo di Protrombina (PT) e Tempo di Tromboplastina Parziale attivata (aPTT) nella norma o lievemente prolungati
  • conta piastrinica di norma o aumentata
  • aumento dell’attività del Fattore VIII
  • netto aumento dell’antigene del Fattore di von Willebrand,
  • lievi modificazione degli anticoagulanti naturali

La presenza del fattore Lupus anticoagulante (LAC) è di comune riscontro nei pazienti Covid-19 con prolungamento dell’aPTT.

Si osserva inoltre che elevate concentrazioni di D-dimero correlano con il grado di severità dell’infezione, in particolar modo quando queste risultino notevolmente aumentate.

La presenza del fattore #Lupus anticoagulante (LAC) è di comune riscontro nei pazienti Covid-19 con prolungamento dell’aPTT | #ECM #Antestesisti #TerapiaIntensiva Condividi il Tweet

La patogenesi dello stato di ipercoagulabilità

La patogenesi dello stato di ipercoagulabilità che si verifica nell’infezione da Covid-19 non è ancora completamente compresa. Tuttavia è noto che la Sindrome da Rilascio delle Citochine (SRC) gioca un ruolo determinante nell’indurre la gravità del decorso. La SRC è associata a un aumento delle concentrazioni delle citochine infiammatorie e all’attivazione dei linfociti T, dei macrofagi e delle cellule endoteliali. In particolare l’interleuchina 6 e il Tumor Necrosis Factor (TNF) sembrano avere un ruolo chiave che conduce al danno vascolare e all’attivazione del complemento, dei fattori tissutali e della cascata coagulativa.

Inoltre, nei pazienti con quadro clinico severo, sono state individuate molteplici alterazioni dei fattori pro-trombotici, in particolare l’aumento dei livelli di fattore VIII e fibrinogeno. È stata inoltre dimostrata una invasione diretta delle cellule endoteliali da parte del virus responsabile della SARS-CoV-2 che potrebbe indurre il danno endoteliale.

Altre fonti di danno endoteliale includono i cateteri intravascolari e i mediatori della risposta infiammatoria acuta sistemica quali le citochine (IL-6) e altre proteine della fase acuta. È stato anche ipotizzato un contributo del complemento nella genesi del danno endoteliale.

Nei pazienti con quadro clinico severo, sono state individuate molteplici alterazioni dei fattori pro-trombotici, in particolare l’aumento dei livelli di fattore VIII e fibrinogeno | #Covid19 #ECM #Anestesisti Condividi il Tweet

L’allettamento, infine, può causare stasi del flusso ematico in tutti i pazienti ospedalizzati con quadro clinico severo. Pertanto tutti e tre i principali determinanti della formazione del coagulo della cosiddetta triade di Virchow (danno endoteliale, stasi e stato di ipercoagulabilità), sono presenti nell’infezione severa da Covid-19.

Tutte queste alterazioni della coagulazione sottese all’infezione, pongono importanti quesiti concernenti la valutazione e gli interventi appropriati per prevenire e curare la trombosi Covid-19 associata.

Tromboembolismo venoso nei pazienti critici

I pazienti ricoverati in Terapia Intensiva con quadro clinico severo hanno un aumentato rischio di tromboembolismo venoso, in particolare a livello degli arti superiori e inferiori. Questi pazienti possono avere numerosi fattori di rischio, quali l’allettamento, la sepsi, il trauma e le procedure invasive.

L’embolia polmonare (EP) è la manifestazione più grave del tromboembolismo venoso. Il 90% di tutti i casi di EP hanno origine da episodi di trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori. La TVP e l’EP condividono fattori di rischio comuni.

I pazienti in #TerapiaIntensiva con quadro clinico severo hanno un aumentato rischio di #TVP. Questi pazienti possono avere numerosi fattori di rischio, quali l’allettamento, la #sepsi, il trauma e le procedure invasive | #ECM Condividi il Tweet

L’importanza nella pratica clinica di una corretta diagnosi di TVP è correlata al rischio che si sviluppi un quadro di EP potenzialmente fatale. Infatti nei pazienti con una severa compromissione della riserva cardiopolmonare, anche un quadro di EP di moderata entità potrebbe essere fatale. Inoltre la valutazione di TVP nei pazienti con quadro clinico severo può rappresentare una sfida impegnativa. Infatti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica manifestano frequentemente ipotensione, tachicardia o ipossiemia, che sono anche i segni più frequenti di EP.

L’EP è classificata come massiva, sub-massiva, e a basso rischio a seconda della presenza o assenza di ipotensione e di insufficienza o dilatazione del ventricolo destro. Questa classificazione correla con la mortalità.

La prevalenza di TVP nei pazienti non Covid-19 ricoverati in TI varia tra il 2 e l’8%.

Tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati con polmonite da Covid-19

Tra i pazienti Covid-19 positivi ospedalizzati emerge un aumento del rischio di tromboembolismo venoso nonostante un’adeguata profilassi.

Questo fenomeno è stato più evidente in TI, dove è stata rilevata una netta differenza di prevalenza di TEV nei pazienti Covid-19 positivi rispetto ai pazienti non-Covid. Una elevata casistica di pazienti in TI, ha evidenziato un’alta percentuale di TEV (range dal 20 al 43%), soprattutto embolie polmonari.

Per quanto riguarda i reparti di degenza non intensiva i dati relativi alla TEV sono più limitati, ma suggeriscono comunque un’aumentata prevalenza. Altri studi focalizzati sui pazienti Covid-19 dimostrano anche un più alto tasso di incidenza di TVP in pazienti in regime di ricovero ordinario. Studi autoptici in piccole coorti di pazienti deceduti a causa del Covid-19 hanno documentato trombosi anche a livello del microcircolo polmonare.

Tra i pazienti #Covid19 positivi ospedalizzati emerge un aumento del rischio di #TEV nonostante adeguata profilassi. Questo fenomeno è più evidente in #TI, dove si rileva una netta prevalenza di TEV nei pazienti Covid | #ECM Condividi il Tweet

Data l’elevata frequenza di tromboembolismo venoso in questi pazienti la soglia di sospetto clinico deve essere bassa. Si deve sempre sospettare un’EP in caso di tachicardia o ipotensione inspiegabile, o peggioramento dell’insufficienza respiratoria non spiegabile con l’RX torace o l’ecografia del torace soprattutto in presenza di D-Dimeri elevati.

L’angio-TC polmonare rappresenta l’esame decisivo per escludere o confermare la diagnosi. D’altro lato ecodoppler venoso bilaterale eseguito su tutti i distretti a rischio è ritenuta l’esame fondamentale per lo screening della TVP.

Prevenzione del tromboembolismo venoso

Nel contesto dell’infezione da Covid-19, la trombosi polmonare potrebbe svilupparsi tramite un meccanismo differente da quello usuale e quindi potrebbe non rispondere in modo adeguato all’usuale trattamento anticoagulante.

Covid-19 e trattamento anticoagulante per la trombosi polmonare. Uno studio italiano

Tomografia Computerizzata-ARDS Covid19-ATI14 MEI

Uno studio retrospettivo effettuato nell’Azienda Ospedaliera di Alessandria ha documentato un’elevata prevalenza di EP (11 pazienti, 19.3% dei casi), nei primi 62 pazienti affetti da ARDS-Covid-19-correlata ricoverati dal 1 al 31 Marzo 2020 in TI, nonostante la somministrazione di un’adeguata profilassi antitrombotica. In tutti questi pazienti erano interessate le arterie polmonari principali.

Uno studio retrospettivo dell'’Azienda Ospedaliera di Alessandria documenta che un dosaggio intermedio o terapeutico di anticoagulante non è stato in grado di ridurre la prevalenza di eventi trombotici | #ECM #Covid19 #Anestesisti Condividi il Tweet

Dosaggi Antitrombotici-COVID19-ATI14-MEI

In seguito a questa osservazione nel nostro Ospedale è stato introdotto un protocollo che prevede la possibilità di un aumento del dosaggio trombo-profilattico nei pazienti ricoverati per Covid-19. Successivamente abbiamo condotto uno studio prospettico osservazionale per verificare il rischio trombotico nei pazienti con polmonite da Covid-19 e valutare i risultati sui diversi sottogruppi trattati con 3 differenti dosaggi antitrombotici.

Sono stati arruolati 74 pazienti (44 uomini e 30 donne, età media 68.6 anni), la diagnosi di tromboembolismo venoso è stata accertata in 21 casi (28,4%). In particolare 47 dei 74 pazienti (63.5%) hanno ricevuto dosi intermedie o terapeutiche di anticoagulante. 27 pazienti (34.5%) hanno ricevuto una profilassi a dosaggio standard. L’analisi dei dati ha documentato che un dosaggio intermedio o terapeutico di anticoagulante non è stato in grado di ridurre la prevalenza di eventi trombotici.

Complicanze

D’altra parte in 6 pazienti sono insorte complicanze emorragiche severe complicate da shock emorragico in 3 casi. Questi eventi emorragici erano più frequenti nei pazienti trattati con dosaggi superiori al dosaggio profilattico.

#Covid19, studio italiano: la mortalità tra i pazienti che hanno ricevuto un dosaggio di farmaci antitrombotici più elevato è 3 volte maggiore rispetto a quella osservata nel gruppo trattato con dosaggio profilattico standard | #ECM Condividi il Tweet

Inoltre, la mortalità tra i pazienti che hanno ricevuto un dosaggio di farmaci antitrombotici più elevato è risultata essere 3 volte maggiore rispetto a quella osservata nel gruppo trattato con dosaggio profilattico standard.

Questi dati ci hanno indotto a un atteggiamento prudente nell’impostare dosaggi antitrombotici aumentati per la profilassi della trombosi venosa.

Conclusioni

Dato il limitato numero di pazienti inclusi in questi studi non è possibile giungere a conclusioni circa l’efficacia e la sicurezza di dosi aumentate di anticoagulanti nella prevenzione del tromboembolismo nel paziente affetto da Covid-19.

L’eparina a basso peso molecolare sembra rappresentare la scelta trombo-profilattica migliore. Può essere impiegata anche l’eparina non frazionata quando l’eparina bpm non sia disponibile o quando sia severamente compromessa la funzionalità renale. Inoltre nel caso di anamnesi positiva per trombocitopenia indotta dall’eparina, può essere utilizzato il fondaparinux.

La prevenzione delle complicanze tromboemboliche in questi pazienti rappresenta una sfida particolarmente impegnativa per l’assenza in letteratura di studi randomizzati-controllati sull’efficacia e la sicurezza dei diversi approcci di prevenzione delle complicanze tromboemboliche da Covid-19.

L’#eparina a basso peso molecolare sembra rappresentare la scelta migliore. Può essere impiegata anche l’eparina non frazionata quando l’eparina bpm non è disponibile o quando è severamente compromessa la funzionalità renale | #ECM Condividi il Tweet
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Dr. Fabrizio Racca: “Alterazioni della coagulazione nei pazienti affetti da Covid-19”

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