Ecocardiografia: instabilità emodinamica e gestione perioperatoria

Ecocardiografia: il ruolo in anestesia

La necessità di un’approfondita valutazione dei pazienti nel periodo perioperatorio e la crescente disponibilità di apparecchiature a ultrasuoni, hanno facilitato la diffusione dell’ecografia e ultimamente focalizzato l’attenzione sull’utilizzo dell’ecocardiografia transtoracica (TTE, transthoracic echocardiogram) in anestesia.

Con l’ecografia transtoracica può essere svelata una malattia cardiaca o una condizione parafisiologica significativa dal punto di vista emodinamico. L’esame, focalizzato sulla diagnosi dell’instabilità emodinamica, è realmente fattibile per la gestione e il monitoraggio perioperatorio del paziente e sarà uno strumento inevitabile e indispensabile per l’anestesista.

La valutazione con ecocardiografia transtoracica comporta l’impiego di una sonda phased array. La gamma di frequenza tipica per l’ecografia TTE dell’adulto è 1-5 MHz in modo da garantire un’ottima penetrazione degli ultrasuoni.

Ogni sonda ha un marcatore (luminoso, rilevato, ecc.) che rappresenta l’orientamento del fascio ultrasonoro. Questo indicatore si ritrova poi in alto e a destra del triangolo che si forma sullo schermo: ciò che si trova anatomicamente a sinistra verrà quindi riportato a destra dello schermo.

Instabilità emodinamica ed ipotensione

La diagnosi di instabilità emodinamica e di ipotensione è molto complicata e rappresenta un vero e proprio challenge.

In uno scenario di instabilità emodinamica, l’esame ecocardiografico diventa fondamentale per un corretto inquadramento clinico e per guidare la terapia ed il management.

Differentemente dal monitoraggio pressorio e volumetrico, l’ecocardiografia è il solo esame diagnostico che è facile da eseguire (non invasivo o semi-invasivo e ripetibile) e la sua utilità è incontrovertibile nella diagnosi precoce di condizioni cui seguirà ipotensione. Dopo tale valutazione, accertate le cause di instabilità, può essere impiegato un trattamento terapeutico adeguato ed un monitoraggio emodinamico personalizzato.

Monitoraggio Ecocardiografico

La valutazione preoperatoria del paziente ha un ruolo fondamentale, in una crescente complessità delle procedure chirurgiche ed anestesiologiche e in una popolazione sempre più anziana e più fragile. Sono necessari sistemi di monitoraggio intraoperatorio e postoperatorio per valutare lo stato emodinamico e per guidare la decisione medica e l’intervento, a seconda dei pazienti e del rischio chirurgico, soprattutto nei pazienti critici.

Il sistema di monitoraggio moderno consente ai medici di raggiungere obiettivi terapeutici e migliorare i risultati, con un grado di invasività diverso.

L’ecocardiografia è uno strumento diagnostico e di monitoraggio non invasivo (ecocardiografia TTE-transtoracica) o semi-invasivo (ecocardiografia TEE-transesofagea) per la valutazione complessiva del paziente, in ambulatorio, nel reparto ospedaliero, nella sala operatoria, nella terapia intensiva e nel dipartimento di emergenza. Al letto del paziente, può aiutare a valutare la funzione cardiaca globale, la reattività alla fluidoterapia, la gittata cardiaca, le resistenze vascolari e lo stato emodinamico.
È stato dimostrato che l’esame ecocardiografico sia in grado di:

• far cambiare la terapia nel 60-80% dei pazienti in ambiente ospedaliero
• migliorare la precisione e l’efficienza diagnostica
• rivelare l’eziologia dell’ipotensione inspiegabile nel 48% dei pazienti in terapia intensiva
• fornire informazioni supplementari a quelle ottenute dal catetere arterioso polmonare

Diversamente da altri sistemi di monitoraggio emodinamico, l’ecocardiogramma consiste in uno strumento diagnostico specifico, in grado di valutare le dimensioni cardiache, la contrattilità ventricolare sinistra e destra, le pressioni di riempimento, la funzione sistolica e diastolica, gli apparati valvolari, e la valutazione dello stato volemico dei pazienti.

L’ecocardiografia nella valutazione preoperatoria

Per la chirurgia elettiva, la valutazione preoperatoria del paziente comprende, oltre l’esame fisico e l’anamnesi, una stratificazione del rischio perioperatorio, in particolare nei pazienti con storia di malattie cardiache o con comorbidità, sottoposti a chirurgia ad alto rischio.

È importante notare che l’eco TTE porta al cambiamento della gestione anestesiologica nel 50-60% dei pazienti. Un ecocardiogramma completo comprende la valutazione del precarico, del riempimento, della contrattilità e della funzione delle valvole.

È necessaria un’ampia valutazione della funzione ventricolare destra e sinistra (sistolica e diastolica), delle pressioni di riempimento, delle insufficienze/stenosi valvolari, dei gradienti di pressione, valutazione del pericardio, delle dimensioni delle camera cardiache, della frazione di eiezione.

È chiaro che per una chirurgia in urgenza-emergenza o per i pazienti traumatizzati, un’ecocardiografia sistematica non sempre è prontamente disponibile.

L’ecocardiografia nel periodo intraoperatorio

L’ecocardiografia viene eseguita normalmente durante la chirurgia ad alto rischio come la chirurgia cardiaca o il trapianto di fegato dove viene utilizzata come componente del monitoraggio emodinamico intraoperatorio.

Durante le procedure chirurgiche, l’ecocardiografia ha il potenziale di misurare in modo non invasivo le pressioni di riempimento a sinistra e le valutazioni in grado di guidare la fluidoterapia, specialmente nei pazienti che possono essere a rischio sia per insufficienza cardiaca sistolica che diastolica.

L’esame seriale di indici bidimensionali (2D) e Doppler può essere utilizzato per monitorare lo stroke volume (SV) e lo stato complessivo volemico. Le variazioni di SV possono essere misurate con l’ecocardiografia Doppler 2D, mentre la pressione atriale sinistra può essere monitorata con il Doppler tissutale (TDI), nonché una corretta pressione atriale destra (PVC) usando la variazione dinamica respiratoria del calibro della vena cava inferiore.

L’ecocardiografia nel periodo postoperatorio

L’ecocardiografia TEE può essere effettuata in terapia intensiva, al letto del paziente per la valutazione dello stato volemico e della funzione ventricolare, sinistra e destra.

Nel paziente in cui si presentino nuovi sintomi, modificazioni dell’ECG o insorgenza di alterazioni della emodinamica, può essere importante effettuare una rapida valutazione ecocardiografica. Questa ci permette di identificare quelle cause non cardiache di instabilità emodinamica che possono compromettere l’outcome del paziente (pneumotorace, versamento pleurico, ecc.).

L’ecocardiografia è anche di aiuto nel guidare alcune procedure, come l’evacuazione di un versamento pericardico, nel malato con tamponamento cardiaco, o il posizionamento di un drenaggio pleurico.

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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Prof. Luigi Tritapepe: “L’instabilità emodinamica: il ruolo dell’ecocardiografia” (ANNO 2018)
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