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I Nuovi Anticoagulanti Orali In Anestesia

La Terapia Anticoagulante Orale (TAO)

La Terapia Anticoagulante Orale (TAO), finalizzata alla prevenzione ed al trattamento delle patologie tromboemboliche è stata, prima del 2011, praticata con l’utilizzo dei soli derivati dicumarolici. Questi farmaci, tuttora in uso, presentano un’azione anticoagulante che si esplica attraverso l’inibizione della sintesi dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti: II-VII-IX-X e l’inibizione delle proteine coagulanti: C-S[1].

Fattori e riduzione del rischio emorragico ed embolico

La riduzione del rischio tromboembolico risulta essere del 62% raggiunto un range di INR compreso tra 2,0 e 3,0 con associato un basso rischio emorragico (<1%/anno)[2,3]. Rischio risultato maggiore nel trial SPAF II (1,8%/anno) in pazienti con età > di 75 anni[4].
Fattori individuali, oltre all’età, sono in grado di influenzare il rischio emorragico ed embolico per una cinetica variabile del farmaco: varianti genomiche P450 e CYP2C9, body mass index (BMI), assunzione con la dieta di Vitamina K, interazioni farmacologiche, infine la funzionalità epatica e tiroidea[1].
Per caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche questi farmaci risultano poco maneggevoli, infatti, durante il trattamento non è semplice il mantenimento dei tempi di coagulazione all’interno di un range terapeutico.
Jones M. e collaboratori in uno studio a coorte inglese del 2005, condotto su una vasta popolazione, ha mostrato che a fronte di incrementi del 10% di INR oltre il range terapeutico si ha un incremento delle ospedalizzazioni e della mortalità fino 29%[5].

Farmaci NAO – Nuovi Anticoagulanti Orali

Per queste ragioni i pazienti in TAO devono essere sottoposti a stretto monitoraggio dei tempi di coagulazione e a continui aggiustamenti del dosaggio settimanale del farmaco.
L’on-set molto lento (3-6 giorni per raggiungere il range terapeutico) ed emivita lunga hanno promosso la ricerca di nuovi anticoagulanti orali.
I NAO entrano in questo contesto con il vantaggio di essere, al tempo stesso, farmaci a somministrazione orale ed avere tutti i vantaggi delle eparine a basso peso molecolare (EBPM) non richiedendo uno stretto monitoraggio dei tempi di coagulazione.
I nuovi anticoagulanti dimostrano, per questo, una maggiore maneggevolezza, oltre ad un on-set rapido, un emivita breve, scarse interazioni con altri farmaci ed alimenti ed una posologia fissa giornaliera.
La possibilità di affrontare problematiche chirurgiche ed anestesiologiche in pazienti in terapia con NAO è in crescente aumento.
Risulta fondamentale conoscere questi farmaci al fine di predisporre una corretta gestione del rischio emorragico ed embolico contestualmente al periodo pre intra e post operatorio sia in regime d’urgenza che d’elezione.

Farmaci NAO ATI14 di Medical Evidence-cascata-coagulazione-trombina

NAO Disponibili In Italia

La Food and Drug Administration (FDA), ente governativo statunitense che dipende dal Ministero della Salute Statunitense, ha approvato l’utilizzo negli USA di dabigatran nel 2010, rivaroxaban nel 2011 ed apixaban nel 2012, predisponendo un monitoraggio sistematico, simile al follow up italiano, per il controllo del rischio e della sicurezza.
Nello stesso periodo dal 2010 al 2013 i NAO hanno avuto la duplice approvazione europea, da parte dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), ed italiana, da parte dell’AIFA. I NAO attualmente in uso in Italia, sono riportati nella tabella 1.

NAO approvati AIFA-ATI14 di Medical Evidence

Indicazioni Terapeutiche Approvate dall’AIFA

Dabigatran

  1. Prevenzione primaria degli episodi tromboembolici in tutti i pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale di anca o di ginocchio.
  2. Prevenzione di ictus ed embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio: pregresso ictus, TIA od embolia sistemica, frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40%, insufficienza cardiaca sintomatica, ≥ classe 2 NYHA, età ≥ 75 anni, età ≥ 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito, coronaropatia o ipertensione.

Rivaroxaban

  1. Prevenzione del tromboembolismo venoso nei pazienti adulti sottoposti ad intervento di sostituzione elettiva dell’anca o del ginocchio.
  2. Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare con uno o più fattori di rischio (insufficienza cardiaca congesti zia, ipertensione, età > 75 anni, diabete mellito, pregresso ictus o pregresso TIA).
  3. Trattamento della Trombosi Venosa Profonda (TVP) e prevenzione della stessa recidivante, inoltre prevenzione dell’embolia polmonare dopo TVP acuta nell’adulto

Apixaban

  1. Prevenzione degli eventi Tromboembolici Venosi (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico di sostituzione elettiva dell’anca o di ginocchio.
  2. Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare, con uno o più fattori di rischio quali: precedente ictus, attacco Ischemico Transitorio (TIA), età ≥ 75 anni, ipertensione arteriosa, diabete mellito, insufficienza cardiaca sintomatica (Classe NYHA ≥ II).

Utilizzo dei NAO in Italia

In sintesi l’attuale utilizzo dei NAO in Italia prevede due ambiti specifici di utilizzo, quello ospedaliero e quello territoriale:

  1. Territoriale: per la prevenzione dell’ictus e del tromboembolismo sistemico in pazienti con FA.
  2. Ospedaliero: profilassi antitromboembolica nella chirurgia ortopedica protesica di anca e ginocchio.
  3. Misto territoriale – ospedaliero: trattamento della Trombosi Venosa Profonda (TVP) e prevenzione della stessa recidivante, inoltre, prevenzione dell’embolia polmonare dopo TVP acuta nell’adulto, in cui trova indicazione il solo Rivaroxaban.

Le indicazioni assolute per utilizzo territoriale e ospedaliero sono mirate ad evitare un uso incongruo dei NAO con l’obbligo di predisporre per l’uso territoriale un piano terapeutico che stabilisce, a fronte della diagnosi, la tipologia di NAO, la posologia e durata del trattamento.
Tutto questo risulta indispensabile anche in considerazione del fatto che i costi/anno delle terapie anticoagulanti in Italia, fonte una stima condotta dalla Regione Veneto, sono per singolo paziente maggiori di oltre 350% per trattamenti con NAO rispetto ad un trattamento con dicumarolico per quest’ultimo comprendendo anche il costo del monitoraggio/anno della coagulazione.
La conoscenza dei profili di rischio e beneficio (attualmente in continuo monitoraggio in Italia attraverso follow up obbligatorio per ogni singolo paziente sottoposto a terapia) contribuirà a definire tutti i problemi relativi alla sicurezza ed all’utilizzo di questi farmaci.
Parte delle problematiche possibili comprendono anche quelle relative alla gestione dei pazienti che devono affrontare procedure chirurgiche ed anestesiologiche.


Dalla lezione: I Nuovi Anticoagulanti Orali In Anestesia, del Prof. Davide Chiumello.

Sei Anestesista Rianimatore? CONTATTACI SUBITO PER AVERE LA LEZIONE IN VERSIONE INTEGRALE DEL CORSO ATI14 di Medical Evidence, “I Nuovi Anticoagulanti Orali In Anestesia” del Prof. Davide Chiumello, SC Anestesia e Rianimazione, ASST Santi Paolo e Carlo, Milan, Italy e Dott. Paolo Spanu, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano, Milan, Italy.