Weaning: dall’assistenza ventilatoria alla respirazione spontanea

Cos’è il weaning?

Il termine svezzamento (weaning) dalla ventilazione meccanica, si riferisce a tutto il processo di transizione dall’assistenza ventilatoria alla respirazione spontanea del paziente.

Diversi studi hanno dimostrato che il weaning rappresenta più del 40-50% della durata complessiva della ventilazione meccanica. Lo svezzamento richiede la preparazione del paziente a essere staccato dal ventilatore meccanico basata sulla sua capacità di respirare spontaneamente, non appena la condizione respiratoria è migliorata.

Il #weaning è il processo di transizione dall'assistenza ventilatoria alla respirazione spontanea del paziente e rappresenta più del 40-50% della durata complessiva della ventilazione meccanica | #ECM #FAD Condividi il Tweet

Il processo di svezzamento

Nell’aprile 2005 a Budapest si è tenuta una consensus conference internazionale di due giorni sul tema dello svezzamento dalla ventilazione meccanica, che ha caratterizzato il processo di weaning come un continuum caratterizzato da 6 stadi (tabella 1).

1. trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta (ARF);
2. il sospetto che lo svezzamento possa essere possibile;
3. valutazione della svezzabilità del paziente;
4. processo di respirazione spontanea (SBT);
5. estubazione;
6. eventualmente re-intubazione.

È importante riconoscere che il ritardato raggiungimento della fase 2 ed inizio della fase 3, sia una causa comune di svezzamento ritardato.

Molte prove indicano che questo svezzamento esponga il paziente a disagi inutili, a un aumentato rischio di complicanze, nonché a un incremento del costo delle cure.

Dopo una malattia critica, l’incidenza del fallimento dello svezzamento risulta essere di circa il 20% e aumenta in pazienti che sono stati ventilati per molte settimane, ma è bassa (<5%) in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva.

In uno studio condotto da Epstain e coll., in cui si è valutata la sopravvivenza e l’importanza relativa di diversi fattori di sopravvivenza, è stato visto che la sopravvivenza non dipende solo da fattori presenti all’inizio della ventilazione meccanica, ma anche dallo sviluppo di complicanze e dalla gestione del paziente nel reparto di terapia intensiva.

Nello studio di Coplin e coll. è stato invece dimostrato l’aumento della mortalità dal 12% al 27% in caso di estubazione ritardata.

Dopo una malattia critica, l’incidenza del fallimento del #weaning è di circa il 20% e aumenta in pazienti che sono stati ventilati per molte settimane, ma è bassa (<5%) in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva | #ECM #FAD Condividi il Tweet

Definizione di successo e fallimento del weaning

I criteri per cominciare lo svezzamento dovrebbero essere valutati in maniera sistematica ogni giorno per ridurre al minimo il tempo di ventilazione meccanica.

Il successo dello svezzamento è definito come estubazione e assenza di supporto ventilatorio 48 ore dopo l’estubazione.

Il fallimento dello svezzamento si ha quando avviene:

• fallimento di SBT (trial di respiro spontaneo);
• re-intubazione e/o la ripresa del supporto ventilatorio conseguente al successo dell’estubazione;
• morte del paziente entro 48 ore dopo l’estubazione.

Considerando i pazienti ad alto rischio o inducendo effetti deleteri come aspirazione, atelettasia e polmonite, il fallimento dell’estubazione è associato a un alto tasso di mortalità.

Valutazione della prontezza per lo svezzamento

La fase iniziale dello svezzamento consiste nella valutazione dell’esistenza di una condizione di svezzabilità del paziente seguita dal SBT test (trial di respiro spontaneo) per la determinazione della probabilità di successo dell’estubazione.

I pazienti che soddisfano i criteri riportati nella tabella 3 dovrebbero essere considerati come pronti allo svezzamento dalla ventilazione meccanica.

La fase iniziale del #weaning consiste nella valutazione dell’esistenza di una condizione di svezzabilità del paziente seguita dal SBT test per la determinazione della probabilità di successo dell’estubazione | #ECM… Condividi il Tweet

Molti pazienti che non soddisfano tutti i criteri della tabella 3 sono comunque in grado di essere svezzati con successo dalla ventilazione meccanica. Tali criteri devono essere considerati per il probabile svezzamento, piuttosto che criteri rigorosi che devono essere soddisfatti tutti contemporaneamente.

Il trial del respiro spontaneo (SBT)

Il test SBT è risultato essere appropriato per individuare pazienti con un’alta probabilità di fallimento dello svezzamento. Tuttavia, il valore predittivo di successo può essere basso nella pratica clinica.

Il trial di respiro spontaneo (SBT) consiste nel riprodurre le caratteristiche del respiro spontaneo senza assistenza del respiratore durante un breve periodo, per poter valutare la capacità del paziente di respirare spontaneamente dopo l’estubazione.

Molteplici studi hanno esaminato la metodologia per l’esecuzione del test SBT. Il test del respiro spontaneo (SBT) effettuato con tecnica T-tube è quello che più precisamente mima le condizioni del post-estubazione, al fine di valutare se il paziente è nelle condizioni di poter essere disconnesso dal ventilatore.

Sei studi importanti hanno dimostrato che solo il 13% dei i pazienti che ha superato con successo lo SBT ed è stato estubato ha richiesto la re-intubazione.

Il #SBT effettuato con tecnica T-tube è quello che mima più precisamente le condizioni del post-estubazione, per valutare se il paziente è nelle condizioni di poter essere disconnesso dal ventilatore | #Weaning #ECM #FAD Condividi il Tweet

Il ruolo della ventilazione non invasiva (NIV)

Nello svezzamento, la NIV è stata studiata per tre diversi indicazioni, che dovrebbero essere rigorosamente separate:

1. modalità di svezzamento alternativo per i pazienti che sono intolleranti al processo di svezzamento iniziale;
2. opzione di trattamento per i pazienti estubati ma che hanno sviluppato ARF (Acute Respiratory Failure) entro 48 H.
3. misura profilattica dopo l’estubazione per pazienti ad alto rischio di re-intubazione ma che non hanno sviluppato ARF.

La NIV non può essere quindi generalmente raccomandata. Ciò nonostante, per alcuni sottogruppi (insufficienza respiratoria ipercapnica, specialmente nei pazienti con BPCO) la NIV può essere utile per accelerare il processo di svezzamento.

Raccomandazioni per il successo del weaning

Le tecniche di #VentilazioneNonInvasiva dovrebbero essere considerate in pazienti selezionati per accorciare la durata dell’intubazione ma non dovrebbe essere usata di routine come strumento per il fallimento dell’estubazione | #ECM Condividi il Tweet

In conclusione, le principali raccomandazioni in corso di weaning sono le seguenti:

• i pazienti dovrebbero essere classificati in tre gruppi in base alla difficoltà e alla durata del processo di svezzamento;
• lo svezzamento dovrebbe essere considerato il più presto possibile;
• il test di respiro spontaneo è il test diagnostico più importante per determinare se i pazienti possono essere estubati con successo;
• la prova iniziale dovrebbe durare 30 minuti e consiste in un T-tube test o bassi livelli di pressione di supporto;
• le modalità di ventilazione assistita dovrebbero essere favorite nei pazienti che non superano i trail del respiro spontaneo iniziali;
• le tecniche di ventilazione non invasiva dovrebbero essere considerate in pazienti selezionati per accorciare la durata dell’intubazione. Non dovrebbe essere usata di routine come strumento per il fallimento dell’estubazione.

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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 della Prof.ssa Gilda Cinnella: “Il weaning e l’estubazione”

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