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Ipotermia Perioperatoria: Termoregolazione e Anestesia

Ipotermia in sala operatoria

L’ipotermia perioperatoria accidentale è il disturbo della regolazione più comune durante l’anestesia, ed è definita come una temperatura del core (Tc) <36°C. L’anestesia sia generale che loco-regionale, altera i meccanismi della termoregolazione omeotermica causando un calo della temperatura corporea.

La riduzione della temperatura corporea, non ha un andamento lineare, ma è brusca e marcata al momento dell’induzione dell’anestesia generale e nei primi minuti dopo un blocco neurassiale.

Non è inusuale che, in assenza di adeguate misure di mantenimento della normotermia, i pazienti raggiungano una Tc <35°C nei primi 30-40 minuti di chirurgia e che, se non gestiti intraoperatoriamente, restino ipotermici anche nel postoperatorio.

Mantenere la #normotermia è uno degli standard della condotta perioperatoria | #ECM #FAD #Ipotermia Condividi il Tweet

L’ipotermia perioperatoria accidentale viene distinta in lieve, moderata e severa e può aumentare il rischio di accidenti cardiovascolari, brivido, infezione delle ferite chirurgiche, disordini coagulativi e prolungamento dell’azione dei farmaci utilizzati durante l’anestesia.

Il mantenimento della normotermia rappresenta quindi uno degli standard della condotta perioperatoria, tenendo in considerazione l’efficacia e i costi delle misure utilizzate per mantenerla, prevenendo la comparsa dell’ipotermia.

Meccanismi di controllo della temperatura corporea nell’intraoperatorio

I centri termoregolatori sono situati nella regione preottica dell’ipotalamo i cui neuroni recettivi registrano le oscillazioni della temperatura corporea e, quando queste superano il valore intersoglia, tramite i neuroni effettori, attivano i meccanismi di termogenesi e termodispersione.

L’omeostasi termica regola la temperatura media del corpo, che comprende il core (cervello, organi mediastinici e addominali), la cui temperatura è di 37°C, la periferia (arti), più fredda a 33-34°C e la cute la cui temperatura è 28-32°C.

Esiste quindi un gradiente termico di circa 2-4°C tra compartimento centrale e periferia, mantenuto dal sistema ortosimpatico mediante vasocostrizione periferica modulata dagli stimoli ipotalamici e che è quello su cui agiscono i meccanismi che alterano l’omeostasi termica durante anestesia.

L’ipotermia accidentale può riscontrarsi in qualsiasi fase del perioperatorio, dalla pre-induzione al recupero postoperatorio.

Cause di ipotermia sono la perdita sotto anestesia della reazione comportamentale al freddo, la vasodilatazione periferica da anestetici, l’esposizione del corpo durante la preparazione alla chirurgia e la deprivazione di liquidi durante il digiuno preoperatorio con pazienti spesso disidratati e scarsamente perfusi.

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Ipotermia perioperatoria: fattori di rischio preoparatori e fattori di rischio intraoperatori

Termoregolazione e anestesia generale

Durante l’anestesia generale, la temperatura del compartimento centrale di quasi tutti i pazienti si riduce anche di 3°C; l’entità dell’ipotermia dipende dal tipo e dalla quantità degli anestetici usati, dall’estensione della chirurgia e dalla temperatura ambientale.

La riduzione della temperatura è dinamica e trifasica: nella prima ora la temperatura cala rapidamente di circa 1-1,5°C; nelle successive 2-3 ore la riduzione è più lenta raggiungendo alla fine un picco di temperatura bassa che rimane stabile.

L’entità dell’#ipotermia dipende dal tipo e dalla quantità degli anestetici usati, dall’estensione della chirurgia e dalla temperatura ambientale | #ECM #FAD Condividi il Tweet

Vari agenti anestetici hanno mostrato interferenza con i meccanismi omeostatici che regolano la temperatura; è probabile che questo sia il risultato della soppressione dei centri termoregolatori nel SNC con aumento del range intersogliare di temperatura.

La fase iniziale di ipotermia è indotta da una riduzione della soglia ipotalamica, con conseguente aumento del flusso periferico e da effetti diretti degli anestetici generali sui vasi precapillari che causa rapida ridistribuzione di calore dal compartimento centrale al periferico, senza che vari marcatamente la quantità totale di calore corporeo.

Nelle ore successive, un’ulteriore riduzione, più lenta, della temperatura corporea è causata dalla ridotta produzione di calore (riduzione del metabolismo durante l’anestesia generale e ridotta attività muscolare durante ventilazione meccanica). In questa fase dell’anestesia, il calore dalla cute e dall’area chirurgica è persa principalmente per irraggiamento e convezione.

Infine, dopo 3-4 ore di anestesia, si raggiunge un nuovo equilibrio, fase di plateau, in cui la Tc rimane stabilmente bassa.

Termoregolazione e anestesia regionale

L’anestesia regionale altera il controllo della termoregolazione soprattutto a livello periferico, eliminando la conduzione nervosa dall’area fornita. In anestesia spinale ed epidurale coinvolge una parte sostanziale del corpo, alterando i meccanismi di prevenzione del raffreddamento della regione anestetizzata.

Nell’area anestetizzata gli effetti della stimolazione simpatica sul tono vascolare sono meno potenti, aumentando il volume del letto vascolare e quindi il flusso ematico agli arti inferiori anestetizzati di circa il quadruplo; questo causa non solo una ridistribuzione ematica ma anche di calore.

Il meccanismo di ridistribuzione è responsabile dell’iniziale riduzione della Tc, anche se in minor grado rispetto all’anestesia generale, per via di un livello relativamente costante di metabolismo; grazie a ciò, la fase ripida di caduta della temperatura inizia più tardi.

In anestesia generale la Tc si stabilizza dopo la vasocostrizione periferica, nella regionale l’ipotermia si approfondisce e nelle procedure di lunga durata e con un insufficiente isolamento del corpo, può portare a un raffreddamento significativo.

Prevenire l’ipotermia periopertoria

L’ipotermia inattesa perioperatoria è una complicanza frequente ma prevenibile durante le procedure chirurgiche e anestesiologiche. E’ associata a potenziali complicanze che aumentano la morbilità e la mortalità dei pazienti ipotermici rispetto a quelli normotermici.
L’adozione di semplici strategie, spesso non eccessivamente costose, permette di migliorare l’outcome dei pazienti chirurgici:

  • nel perioperatorio mantenere una Tc ≥36°C, tranne nei casi di ipotermia deliberatamente provocata (es. cardiochirurgia);
  • cominciare il riscaldamento dalla fase preoperatoria;
  • considerare il riscaldamento attivo per interventi di durata superiore a 30 min e per i pazienti a più alto rischio di ipotermia (compresi i pazienti in età pediatrica) anche per interventi di durata inferiore a 30 min;
  • negli interventi di lunga durata e nei pazienti a più alto rischio utilizzare più presidi in combinazione
L’#ipotermia perioperatoria è una complicanza frequente ma prevenibile. Semplici strategie permettono di migliorare l’outcome dei pazienti chirurgici | #ECM #FAD Condividi il Tweet

 


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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 della Dr.ssa Gilda Cinnella: “La Gestione dell’ipotermia in camera operatoria” (ANNO 2018)
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